Investigación de accidentes

QUÉ ES UN ACCIDENTE?

Evento no deseado que interfiere o interrumpe las actividades normales del trabajo y que potencialmente conducen a lesiones personales y/o pérdidas económicas (daño a la propiedad).

TIPOS DE ACCIDENTES

• ACCIDENTES MENORES:
• Como cortes en los dedos o caída de una caja de materiales
• ACCIDENTES MAYORES que causan lesión y/o daño a la propiedad:
• Como volcamiento de un equipo o caída de una persona desde una escalera
• ENFERMEDAD LABORAL: Accidentes que ocurren por expsición prolongada
• Como pérdida de la audición o una enfermedad por exposición a químicos

CAUSAS DE LOS ACCIDENTES

INCIDENTE

• También conocido como “Cuasi – pérdida”
• Accidente que no resultó totalmente en lesión o daño (puede tener)
• Recuerde, una cuasi – pérdida es tan seria como un accidente!

Los incidentes tienen 2 cosas en comun:

• Todos ellos pueden tener como resultado un accidente.
• Todos ellos tienen factores que causan accidentes.

RESULTADOS DE ACCIDENTES
ASPECTOS NEGATIVOS

• Lesión y posibilidad de muerte
• Enfermedad laboral
• Daño a los equipos y propiedad
• Costos legales, juicios, citaciones
• Pérdida de productividad
• Baja moral (imagen)

ASPECTOS POSITIVOS

• Investigación del accidente
• Prevenir que ocurra de nuevo
• Cambio en los programas de seguridad
• Cambio de procedimientos
• Cambio de diseño de equipos

PROPÓSITO DE LA INVESTIGACIÓN

• La clave resulta en prevenir la repetición del mismo accidente.
• Hechos encontrados:
• Qué pasó?
• Cuáles fueron las causas reales?
• Qué hago para prevenir la repetición?
• Tener reportados los accidentes
• Respuesta inicial
• Reunir las evidencias
• Análisis de las causas
• Acciones correctivas
• Reportes de investigación
• Seguimiento

El propósito de la investigación NO ES:

• Disculpas individuales o a la dirección.
• Satisfacer los requerimientos del seguro.
• Defender una posición para un argumento legal.
• O, buscar culpables. 

POR QUÉ INVESTIGAR LOS ACCIDENTES

• Aprender de lo que sucedió
• Determinar los riesgos
• Prevenir futuros accidentes e incidentes
• Solucionar problemas antes que resulten en pérdidas
• Determinar las causas reales de las pérdidas
• Definir tendencias
• Demostrar preocupación

¿QUÉ ES MEJOR?  

Descubrir una falla		Descubrir un hecho
Identificar culpables		Identificar causas
Arreglos de corta duracion		Soluciones permanentes
Condenacion		Preocupacion
Sistema reactivo		Sistema proactivo

¿QUE ACCIDENTES DEBERIA USTED INVESTIGAR?

Tipos de accidente

CAER AL Mismo nivel Nivel inferior	CONTACTO CON Químicos Electricidad calor/frío Radiación
ATRAPADO En Por Entre	REACCIÓN CORPORAL Movimiento voluntario Movimiento involuntario
GOLPEADO Contra Objeto fijo o en movimiento Objeto saliente Objeto dentado o cortante Por Objeto volador Caída de objetos	ROZADO O RASPADO POR Fricción Presión Vibración

CUANDO OCURRE UN ACCIDENTE

ACCIONES INMEDIATAS.

• Tome el control. 
• Asegure los servicios de emergencia. 
• Identifique y conserve la evidencia. 
• Determine el potencial de pérdida. 
• Facilite la comunicación

LO QUE LA EVIDENCIA DEBE DEFINIR:

Quien	Gente
Que	repuestos, equipos, herramientas, materiales, documentos (procesos, procedimientos, entrenamiento) y así sucesivamente
Cuando	documentos, secuencia, tiempo.
Donde	posición, ubicación y movimiento

Estrategia de Investigacion

• Recoger información
• Buscar y establecer los hechos
• Aislar los factores esenciales que provocaron el accidente
• Encontrar las causas reales
• Determinar acciones correctivas
• Implementar acciones correctivas

Asegurar el lugar

• Eliminar los peligros:
• Controlar los químicos
• Des-energizar
• Des-presurizar
• Iluminar
• Apuntalar, sostener
• Ventilar

Dar auxilio a los lesionados

• Asegurar que el médico de atención a los accidentados, antes de proceder con la investigación.

Aislar el lugar

• Colocar barricadas en el área y mantener a los curiosos fuera!
• En el interior de la barricada estarán los rescatistas, médicos e investigadores
• Proteger la evidencia hasta que la investigación haya terminado

Preguntar “Qué pasó”

• Obtener una breve visión de la situación de las víctimas y los testigos.
• Aún no repotar el informe, es suficiente con entender lo básico de lo ocurrido.

Entrevista a Víctimas y Testigos

• Entrevistar lo antes posible después del incidente
• No interrumpir la asistencia médica
• Entrevistar a cada persona individualmente
• No permitir que los testigos den entrevistas previas

La Entrevista

• De facilidad al entrevistado.
• El personal debe ser reclutado para dicutir el incidente, especialmente si ellos creen que alguien estará en problemas
• Tranquilizarlos, esto es un proceso para encontrar los hechos.
• Recordarles que estos hechos serán usados para prevenir la repetición del incidente
• Tome notas!
• Haga preguntas abiertas
• “Qué vió?”
• “Qué pasó?”
• No haga sugestiones
• Si la persona está dudando sobre una palabra o un concepto, no lo ayude
• Luego use preguntas cerradaspara obtener más detalles.
• Después que la persona ha dado su explicación, este tipo de preguntas pueden usarse para clarificar los hechos
• “Dónde estuviste parado?”
• “A qué hora ocurrió?”
• No haga preguntas indicativas
• Mal: “Por qué el operador manejaba imprudentemente?”
• Bien: “Cómo manejaba el operador?”
• Si el testigo da excusas, razones o explicaciones, cortezmente recuérdele que él tiene que apoyar con hechos
• Resuma lo que ha sido dicho.
• Corrija las equivocaciones de los hechos entre usted y el testigo
• Pregunte al testigo/víctima soluciones para prevenir que se repita
• A menudo estas personas tienen las mejores soluciones a estos problemas
• Obtenga un documento firmado de la declaración del testigo
• Es mejor si el testigo escribe su propia declaración; las notas firmadas de la entrevista por parte del testigo, pueden ser usadas si el testigo rehusa a escribir una declaración

Recogiendo Evidencias

• Examine la escena del accidente. Busque cosas que lo ayuden a entender qué pasó:
• Abolladura, rotura, raspado, grieta, etc. En el equipo
• Huellas de frenado, huellas, etc.
• Derrames o goteos
• Partes rotas o esparcidas
• Etc.
• Plano de la escena
• Use papel de dibujo. Marque la ubicación de todos los detalles; equipo, partes, derrames, personas, etc.
• Anote distancias y tamaños, presiones y temperarturas
• Anote direcciones (marque el norte en el mapa)
• Tome fotografías
• Fotografíe cada detalle de la escena que pueda proveer información de lo que ocurrió a quienes no estuvieron ahí.
• Fotografíe cada detalle que no pueda recordar o que pueda ser borrado (huellas, derrames, etc.)
• Son aceptables cámaras de 35mm, Polaroid o cámaras de video.
• No se recomienda cámara digitales, dado que las imágenes pueden ser fácilmente alteradas.

Revisando Registros

• Chequee registros de capacitación
• Fue apropiada la capacitación?
• Cuándo fue capacitado?
• Chequee registros de mantenimiento de equipo
• Hubo mantenimiento regular?
• Hay repetición de estas fallas?
• Chequee registros de accidentes
• Ha habido incidentes similares o lesiones con otros empleados?

AISLE LOS HECHOS DE LA FICCIÓN

• Use NORMAS basadas en el análisis de la información
• No sea una interpretación
• Observable
• Real
• Medible
• eSpecífico
• Si un detalle cae en los 5 parámetros descritos, es un hecho.

NORMAS DE OBJETIVIDAD

OBJETIVO	SUBJETIVO
No interpretaciones:Basado en la descripción de hechos Observable: Basado en lo que se ha visto o escuchado Real: Dos o más personas individualmente coinciden con lo que han visto Medible: Un número es utilizado para describir un comportamiento o una situación Específico: Basado en la definición detallada de lo que ocurrió	Interpretaciones: Basadas en personas influenciadas No observable: Basado en eventos que no han sido observados Irreal: Dos o más personas no coinciden con lo que han observado No medible: No se utiliza números General: Basada en descripciones no detalladas

INVESTIGACIÓN DE TRAMPAS

• Ponga sus emociones a un lado!
• No permita que sus emociones interfieran o se junten con los hechos! (Los Ojos Vidriosos)
• No pre - juzgue.
• Encuentre lo que realmente pasó.
• No deje que sus creencias nublen los hechos.
• Nunca asuma nada.
• No haga ningún juzgamiento.

FACTORES QUE INFLUYEN

• COMPORTAMIENTO HUMANO
• Común en todos los accidentes
• No limita a que la persona esté involucrada en los accidentes
• AMBIENTE
• Ruido
• Vapores, humos, polvo
• Iluminación
• Calor
• DISEÑO
• Disposición de lugares de trabajo
• Herramientas y Equipos
• Mantenimiento
• SISTEMAS Y PROCEDIMIENTOS
• Ausencia de sistemas y procedimientos
• Sistemas y procedimientos inadecuados
• Capacitación en procedimientos
• Cooperación económica

ESTRATEGIA DE INVESTIGACIÓN

• AISLAR LOS FACTORES ESENCIALES
• GRUPO DE INVESTIGACIÓN
• EVALUAR LOS FACTORES INQUIETANTES
• AISLAR LOS FACTORES CLAVES HACIENDO LA SIGUIENTE PREGUNTA ....

HABRÍA OCURRIDO EL ACCIDENTE,SI ESTE FACTOR PARTICULAR NO ESTUVIERA PRESENTE?

DETERMINACIÓN DE LAS CAUSAS

• Acción de los empleados
• Comportamiento seguro, comportamiento con el riesgo
• Condiciones ambientales
• Iluminación, calor/frío, humedad, polvo, vapores, etc.
• Estado de Equipos
• Operación defectuosa, protecciones, goteras, pares rotas, etc.
• Procedimientos
• Existen (no), siguen (no), apropiados (no)
• Entrenamiento
• Fue el trabajador entrenado?

ENCONTRAR LAS CAUSAS REALES

• Cuando ha determinado los factores principales, ahonde en el tema!
• Si es error del trabajador, qué causó este comportamiento?
• Si es defecto del equipo, por qué no fue arreglado?
• Si hay iluminación pobre, por qué no fue corregida?
• Si no fue capacitado, por qué no lo hicieron? 

PREPARACIÓN DEL INFORME

• El informe debe contener lo siguiente:
• Descripción del incidente y lesiones.
• Secuencia de eventos
• Hechos pertinentes descubiertos durante la investigación.
• Conclusiones del investigador (es)
• Recomendaciones para corregir los problemas
• Sea objetico!
• Afirmar los hechos.
• Asignar la causa(s), no culpar.
• Si se refiere a acciones individuales, no utilice nombres en las recomendaciones.
• Bien: Todos los empleados deben…….
• Mal: Jorge debe……
• DETERMINE LAS ACCIONES CORRECTIVAS
• EQUIPO DE INVESTIGACIÓN
• SACAR E INTERPRETAR CONCLUSIONES
• DISTINGA ENTRE CAUSAS INTERMEDIAS Y FUNDAMENTALES
• BASAR LAS RECOMENDACIONES EN LOS FACTORES CLAVES Y FUNDAMENTALES QUE CONTRIBUYERON CON LAS CAUSAS